Demande d’extrait de naissance provisoire n°12

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’extrait de naissance provisoire n°12

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Demande la délivrance d’un extrait de naissance provisoire n°12 pour le motif suivant Impossibilité d’émettre l’extrait biométrique original ☐ Erreur en cours de rectification dans le registre ☐ Enregistrement tardif non encore finalisé ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Objet de la demande Demande de carte d’identité nationale ☐ Demande de passeport ☐ Dossier administratif urgent ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Certificat de famille ou acte de naissance d’un parent ☑ Tout document justificatif de l’identité ou de la naissance (carnet de santé, déclaration de ☑ naissance, jugement...)

Je sollicite la délivrance de l’extrait provisoire n°12 valable à usage administratif en attendant la .régularisation définitive

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature