Demande d’extrait de naissance n°14 bis

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’extrait de naissance n°14 bis

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Demande l’extrait de naissance n°14 bis me concernant / concernant Moi-même ☐ ..................................................... : Un membre de la famille ☐ ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à -

: Motif de la demande Dossier de mariage ☐ Dossier de divorce ☐ Dossier judiciaire ou administratif ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Certificat de famille ou document justifiant le lien (si la demande concerne une autre personne) ☑ Tout autre document justificatif (jugement, correspondance administrative...) ☑

.Je sollicite la délivrance de l’extrait n°14 bis conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature