Demande d’extrait de l’acte de décès

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’extrait de l’acte de décès

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Fils/Fille ☐ Époux/Épouse ☐ Frère/Sœur ☐ Héritier légal ☐ - ..................................................... : Autre

: Demande la délivrance d’un extrait de l’acte de décès concernant le défunt(e) ..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu du décès : ___ / ___ / 20___ à - ..................... : N° de l’acte (si connu) - ..................................................... : Délivré par la commune de -

: Objet de la demande Dossier administratif ☐ Dossier judiciaire ☐ Sécurité sociale ☐ Retraite ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de ma carte d’identité nationale ☑ Document justifiant le lien avec le défunt (certificat de famille, acte de mariage, acte de ☑ naissance...) Tout autre document justificatif (si disponible) ☑

Je m’engage à utiliser cet extrait uniquement dans un cadre légal et assume l’entière responsabilité .en cas d’usage frauduleux

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature