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Formulaire de suivi de l’état de santé après voyage
Le document est un formulaire de suivi de l’état de santé après un voyage, destiné aux personnes revenant d'un déplacement à l'étranger. Il est conçu pour recueillir des informations essentielles sur la santé des voyageurs afin de détecter d'éventuels symptômes ou maladies qui po…
idara@idara- 13 سبتمبر 2026
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Le document est un formulaire de suivi de l’état de santé après un voyage, destiné aux personnes revenant d'un déplacement à l'étranger. Il est conçu pour recueillir des informations essentielles sur la santé des voyageurs afin de détecter d'éventuels symptômes ou maladies qui pourraient survenir après leur retour. Ce formulaire s'adresse principalement aux voyageurs, aux professionnels de la santé, ainsi qu'aux établissements de santé qui souhaitent assurer un suivi adéquat de l'état de santé des patients après un voyage. Le contenu du formulaire est structuré en plusieurs sections. La première section demande des informations personnelles sur le voyageur, telles que le nom, la date et le lieu de naissance, le numéro de la carte d'identité nationale, l'adresse complète, ainsi que des coordonnées téléphoniques et un e-mail facultatif. La deuxième section concerne les détails du voyage, incluant le pays ou la région visitée, les dates de départ et de retour, la durée du séjour, ainsi que le motif du voyage, qu'il soit touristique, professionnel, pour des soins, ou autre. Enfin, le formulaire aborde l'état de santé au retour, en demandant si le voyageur présente des symptômes, allant de l'absence de symptômes à des symptômes modérés ou graves, et s'il a nécessité un examen médical ou une mise en quarantaine. Des mesures prises, comme des examens cliniques ou des analyses de laboratoire, peuvent également être notées. Ce formulaire est un outil important pour le suivi sanitaire post-voyage, permettant aux professionnels de la santé de prendre des décisions éclairées concernant le traitement et la prévention des maladies.
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معلومات الملف
تم فحص الملف- النوعDOCX
- الحجم5.1 KB
- وقت القراءةحوالي 2 دقيقة
- تاريخ الرفع13 سبتمبر 2026
- الرافعidara
- التصنيفالصحة والضمان الاجتماعي
- البلدالجزائر
نظيف وآمن
النص المستخرج
2 صفحة · 2085 حرف · معروض جزئيًا
تخطيط PDFجاهز
صفحة 1
République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Service de prévention ou médecine générale Formulaire de suivi de l’état de santé après voyage
: Informations sur la personne concernée 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -
: Informations sur le voyage 🔹 ..................................................... : Pays ou région visitée - ___Date de départ : ___ / ___ / 20 - ___Date de retour : ___ / ___ / 20 - Durée du séjour : ...................... jours - ...................... : Motif du voyage : ☐ Tourisme ☐ Travail ☐ Soins ☐ Autres -
: État de santé au retour 🔹 Aucun symptôme ☐ Symptômes légers (fièvre, toux, fatigue...) ☐ Symptômes modérés ou graves ☐ Examen médical à l’arrivée ☐ Mise en quarantaine préventive ☐ ..................................................... : Autres ☐
: Mesures prises 🔹 Examen clinique ☐ Analyses de laboratoire ☐ Suivi périodique ☐ Réorientation vers un service spécialisé ☐ ..................................................... : Autres ☐
: Observations du médecin ou du service 🔹 ..........................................................................................
Ce formulaire est établi dans le cadre du suivi préventif post-voyage, et conservé dans le dossier .médical pour contrôle
..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du médecin ou responsable
صفحة 2
..................................................... : Qualité Signature Cachet officiel
مقتطف نصي مستخرج آليًا من الملف (بدون ذكاء اصطناعي إضافي). قد يختلف التنظيم قليلاً عن تخطيط الوثيقة الأصلية.
