Formulaire de transfert de patient entre établissements de santé

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé Formulaire de transfert de patient entre établissements de santé

......................... : N° du formulaire ___Date de la demande : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Établissement d’origine ..................................................... : Établissement de destination

: Informations du patient 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : N° du dossier médical - ..................................................... : N° de la carte de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

: Motif du transfert 🔹 Hospitalisation spécialisée ☐ Manque d’équipements ☐ Suivi médical approfondi ☐ Urgence médicale ☐ ..................................................... : Autres ☐

: État du patient au moment du transfert 🔹 ...................... : Stable ☐ Instable ☐ Critique ☐ Inconscient ☐ Autres ☐

: Moyen de transport utilisé 🔹 ...................... : Ambulance ☐ Transport médicalisé ☐ Accompagnement médical ☐ Autres ☐

: Documents accompagnant le patient 🔹 Dossier médical ☐ Résultats d’analyses ☐ Radiographies ☐ Ordonnance ☐ ☐ ...................... : Autres

: Remarques complémentaires 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du médecin ou responsable référent ..................................................... : Qualité Signature et cachet officiel