Requête en indemnisation contre un hôpital public

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice ..................................................... : Cour d’appel de ..................................................... : Tribunal administratif de

Requête introductive d’instance administrative

: Au profit de ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale Qualité : ☐ Victime ☐ Tuteur ☐ Ayant droit ..................................................... : Adresse complète Représenté par Me : ..................................................... (Avocat agréé près le tribunal administratif)

: Contre ..................................................... : Établissement public hospitalier Qualité : ☐ Hôpital ☐ Centre de santé ☐ Établissement spécialisé ..................................................... : Siège officiel

**: Objet** Demande d’indemnisation pour préjudice causé par une faute médicale ou une négligence dans un établissement hospitalier public

**: Exposé des faits** En date du ___ / ___ / 20___, le demandeur / son proche a été admis à l’établissement - susmentionné : Durant les soins / l’intervention médicale, une faute ou négligence s’est produite, consistant en - Diagnostic erroné ☐ Retard d’intervention ☐ Prescription inappropriée ☐ Négligence dans le suivi ou l’hygiène ☐ ..................................................... : Autre ☐ Ce manquement a causé un préjudice physique / moral / matériel, attesté par les rapports médicaux - : suivants .............................................................................. Des réclamations ont été adressées à l’administration sans réponse satisfaisante -

**: Demandes** : Le demandeur sollicite du tribunal administratif La reconnaissance de la faute médicale ou de la négligence .1 La condamnation de l’établissement public au paiement d’une indemnité de : ..................... DZD .2 La condamnation de la partie défenderesse aux frais de justice .3 L’exécution provisoire si possible .4

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur / Son avocat