Fiche d’inscription d’un élève

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Religieuses et des Wakfs ___________ : Direction des Affaires Religieuses de la Wilaya ..................................................... : École coranique

Fiche d’inscription d’un élève

___N° d’inscription : .......... / É.C / 20 ___Date d’inscription : ___ / ___ / 20

: Informations sur l’élève ..................................................... : Nom complet ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 20___ à Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin ___________ : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre ..................................................... : Adresse complète ___________ : Commune ___________ : Wilaya ..................................................... : Téléphone (si disponible) Niveau scolaire : ☐ Primaire ☐ Moyen ☐ Secondaire ☐ Universitaire Niveau coranique : ☐ Débutant ☐ Moyen ☐ Avancé A-t-il déjà fréquenté une école coranique ? ☐ Oui ☐ Non Mémorise-t-il des parties du Coran ? ☐ Oui – Nombre de parties : .......... ☐ Non

: Informations sur le tuteur ..................................................... : Nom complet Lien de parenté : ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur ☐ Autre ..................................................... : N° carte d’identité nationale ..................................................... : Téléphone ..................................................... : Adresse Autorise-t-il la participation de l’élève aux activités religieuses ? ☐ Oui ☐ Non

: Choix de l’horaire Matinée ☐ Après-midi ☐ Week-end ☐ ___________ : Nombre de jours souhaités : ☐ 1 jour ☐ 2 jours ☐ 3 jours ☐ Autre

: Pièces jointes Copie de l’acte de naissance ☐ Deux photos d’identité ☐ Copie de la carte d’identité du tuteur ☐ Attestation scolaire (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), tuteur légal de l’élève, certifie que les informations fournies sont exactes et accepte .l’inscription de l’élève à l’école coranique conformément au règlement intérieur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du tuteur Signature du responsable de l’école Cachet de l’école coranique