Formulaire de demande d’ouverture de ligne téléphonique ou d’abonnement Internet individuel

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom du fournisseur de service ..................................................... : Agence / succursale

Formulaire de demande d’ouverture de ligne téléphonique ou d’abonnement Internet individuel ___N° de la demande : .......... / L.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète d’installation - ..................................................... : N° de téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Type de service demandé .2** Ligne téléphonique fixe ☐ Ligne mobile ☐ Abonnement Internet résidentiel (ADSL / Fibre / 4G) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails du service .3** Type d’abonnement : ☐ Individuel ☐ Professionnel - Débit souhaité (Internet) : ☐ 10 Mbps ☐ 20 Mbps ☐ 50 Mbps ☐ Autres - Mode de paiement : ☐ Mensuel ☐ Prépayé - Déjà abonné chez ce fournisseur ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : N° d’abonnement précédent (si disponible) -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de résidence récente ☐ Demande manuscrite (si exigée) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les conditions générales du service, et .m’engage à utiliser la ligne ou l’abonnement conformément à la législation en vigueur et sans abus

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement