Formulaire de demande d’agrément d’un établissement de formation aux métiers de la sécurité privée

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Direction de la réglementation et des affaires générales

Formulaire de demande d’agrément d’un établissement de formation aux métiers de la sécurité privée

___N° de la demande : .......... / F.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’établissement .1** ..................................................... : Dénomination commerciale - .......... : Forme juridique : ☐ Entreprise individuelle ☐ Société ☐ Autre - ..................................................... : N° du registre de commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale - ..................................................... : Adresse du siège social - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Nom du directeur ou représentant légal - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale -

**: Nature de la formation proposée .2** Formation des agents de gardiennage ☐ Formation des agents d’escorte ☐ Formation en vidéosurveillance ☐ Formation en sécurité industrielle ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Détails du centre et des équipements .3** ..................................................... : Adresse du centre de formation - .......... : Nombre de salles - .......... : Nombre de formateurs permanents - .......... : Nombre de formateurs contractuels - Moyens pédagogiques disponibles : ☐ Tableau ☐ Projecteur ☐ Matériel de simulation ☐ - .......... : Autre

**: Pièces jointes .4** Copie du registre de commerce ☐ Statuts de l’établissement ☐ Carte d’identité du directeur ou représentant légal ☐ Liste des formateurs qualifiés ☐ Programme de formation proposé ☐ Attestation de conformité des locaux (sécurité, hygiène, équipements) ☐

Attestation d’assurance ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .5** Je déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes, et je m’engage à respecter la réglementation en vigueur relative à la formation dans les métiers de la sécurité privée, et à assumer .l’entière responsabilité en cas d’infraction ou de manquement

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du représentant légal Qualité : ☐ Directeur ☐ Représentant légal

Signature Cachet de la direction compétente