Formulaire de demande d’extraction de facture détaillée ou relevé de compte télécom

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom du fournisseur de service ..................................................... : Agence / succursale

___N° de la demande : .......... / F.D / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’abonnement / ligne - Type de service : ☐ Téléphone fixe ☐ Mobile ☐ Internet - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Type de document demandé .2** Facture détaillée ☐ Relevé de compte global ☐ Liste des appels émis et reçus ☐ Relevé des opérations financières liées à l’abonnement ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Période concernée .3** ___Du : ___ / ___ / 20 ___Au : ___ / ___ / 20

**: Motif de la demande .4** Vérification personnelle ☐ Présentation aux autorités administratives ou judiciaires ☐ Justificatif de paiement ou de consommation ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mode de réception .5** Copie papier ☐ Copie électronique par e-mail ☐ Retrait direct à l’agence ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’extraction du document mentionné ci- dessus. Je m’engage à l’utiliser uniquement dans un cadre légal et à ne pas le transmettre à des tiers .non autorisés

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur

Signature Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement