Déclaration de perte d’un virement international

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque réceptrice ..................................................... : Agence

Déclaration de perte d’un virement international ___N° de la déclaration : .......... / P.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom / Dénomination - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : N° du compte bancaire - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Déclare par la présente ce qui suit** : Je n’ai pas reçu le virement international envoyé par ..................................................... : Nom de l’expéditeur - ..................................................... : Pays d’origine - ___Date estimée d’envoi : ___ / ___ / 20 - Montant transféré : .......... en devise (☐ EUR ☐ USD ☐ GBP ☐ Autres) - ..................................................... : Référence du virement (si disponible) - ..................................................... : Nom de la banque émettrice - : Objet du transfert : ☐ Soutien familial ☐ Règlement commercial ☐ Transfert personnel ☐ Autres - ..........

**: Actions demandées** Ouverture d’une enquête interne et traçage du virement ☐ Contact avec la banque émettrice ☐ Émission d’un avis officiel de non-réception ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les procédures bancaires en vigueur pour l’enquête sur la perte du virement, et assume toute responsabilité légale en cas de fausse déclaration .ou de tromperie

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du déclarant Signature de l’agent chargé Cachet de la banque