Déclaration d’opération de virement interne entre banques

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque émettrice ..................................................... : Agence

Déclaration d’opération de virement interne entre banques ___N° de la déclaration : .......... / V.I / 20 ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le déclarant .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : N° du compte bancaire émetteur - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Détails de l’opération de virement .2** Montant transféré : .......... DZD - : Objet du virement - Règlement commercial ☐ Transfert interne entre comptes de l’entreprise ☐ Virement au profit d’un tiers ☐ ..................................................... : Autres ☐ ..................................................... : Nom de la banque bénéficiaire - ..................................................... : Agence bénéficiaire - ..................................................... : N° du compte bénéficiaire - ..................................................... : Nom du titulaire du compte bénéficiaire - ___Date souhaitée d’exécution : ___ / ___ / 20 - Mode de virement : ☐ Électronique ☐ Papier ☐ Autres -

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte d’identité ou du registre de commerce ☐ Facture ou justificatif du virement ☐ Formulaire de demande de virement bancaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .4** Je déclare par la présente demander l’exécution d’un virement interne entre banques selon les informations ci-dessus, certifie l’exactitude des données fournies, accepte les procédures bancaires .en vigueur, et assume toute responsabilité légale en cas d’erreur ou de fausse déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du déclarant Signature de l’agent chargé Cachet de la banque