Déclaration de réception de virements financiers de l’étranger

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque ..................................................... : Agence

Déclaration de réception de virements financiers de l’étranger ___N° de la déclaration : .......... / T.E / 20 ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20

**: Informations du bénéficiaire .1** ..................................................... : Nom et prénom / Dénomination - ..................................................... : N° du compte bancaire - ..................................................... : N° de la carte d’identité / passeport / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ........................ : Statut : ☐ Particulier ☐ Entreprise ☐ Association ☐ Autre -

**: Détails du virement .2** ..................................................... : Nom de l’expéditeur - ..................................................... : Pays d’origine - ..................................................... : Banque émettrice - ..................................................... : Référence du virement (SWIFT / IBAN) - Montant reçu : .......... (☐ EUR ☐ USD ☐ GBP ☐ Autre devise : ..........) - ___Date de réception : ___ / ___ / 20 - Mode de réception : ☐ Virement bancaire ☐ Western Union ☐ MoneyGram ☐ Autre -

**: Objet du virement .3** Soutien familial ou transfert personnel ☐ Salaire ou rémunération à l’étranger ☐ Paiement commercial (marchandise ou service) ☐ Don ou subvention ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Utilisation prévue du montant .4** Maintien en devise sur le compte ☐ Conversion en dinars algériens ☐ ..................................................... : Utilisation spécifique ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de l’avis de virement ou notification bancaire ☐ Copie de la pièce d’identité ou du registre de commerce ☐ Contrat ou justificatif du transfert (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .6**

Je déclare que les informations fournies sont exactes, que le virement a été effectué conformément à la réglementation algérienne des changes, et j’assume l’entière responsabilité légale quant à la .provenance et l’usage des fonds

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du bénéficiaire Signature de l’agent chargé Cachet de la banque