Déclaration de réception d’indemnité après jugement

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice ..................................................... : Tribunal de ......................... : N° du dossier judiciaire

Déclaration de réception d’indemnité après jugement

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale Adresse complète : ..................................................... – ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone

Déclare par la présente avoir reçu le montant de l’indemnité financière qui m’a été accordée par le jugement n° ......................... rendu le ___ / ___ / 20___ par le tribunal ..................................................... : de

**: Détails de l’indemnité** Montant total : ............ DZD (en chiffres) - ......................... : Mode de paiement : ☐ Mandat postal ☐ Virement bancaire ☐ Autres - ___Date de réception : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Émetteur du paiement - ..................................................... : Référence du mandat / virement -

Je reconnais avoir reçu la somme susmentionnée en totalité et sans réserve, et j’assume l’entière** **.responsabilité légale de cette déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet Cachet officiel (le cas échéant)