Demande d’autorisation d’impression ou de publication d’un livre

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Culture et des Arts ___________ : Direction de la Culture de la Wilaya Service de régulation de l’édition et de l’impression

Demande d’autorisation d’impression ou de publication d’un livre

___N° de la demande : .......... / I.L / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Demandeur ..................................................... : Nom de l’auteur / maison d’édition / association Statut juridique : ☐ Auteur individuel ☐ Maison d’édition ☐ Association culturelle ☐ Établissement artistique ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / agrément ..................................................... : Adresse complète ___________ : Wilaya ___________ : Commune ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail officiel ..................................................... : Représentant légal / auteur de l’œuvre

: Informations sur le livre ..................................................... : Titre du livre Genre : ☐ Roman ☐ Recueil poétique ☐ Étude académique ☐ Texte théâtral ☐ Nouvelle ☐ Autre Langue : ☐ Arabe ☐ Français ☐ Tamazight ☐ Bilingue .......... : Nombre de pages .......... : Nombre d’exemplaires à imprimer Public cible : ☐ Grand public ☐ Étudiants ☐ Enfants ☐ Passionnés du patrimoine ☐ Autre L’œuvre a-t-elle déjà été publiée ? ☐ Oui ☐ Non Contient-elle des images ou du contenu visuel ? ☐ Oui ☐ Non Numéro de dépôt légal obtenu ? ☐ Oui ☐ Non

: Pièces jointes Copie complète du livre (papier ou numérique) ☐ Fiche technique de l’œuvre ☐ CV de l’auteur ☐ Plan de publication ou de distribution ☐ Justificatif de droits d’auteur ou autorisation légale ☐ Copie de l’agrément ou du registre du commerce ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), demandeur(e), m’engage à utiliser l’autorisation dans un cadre légal, à respecter les droits d’auteur, à ne pas publier ou diffuser de contenu contraire à la loi ou à l’ordre public, et à .fournir une copie finale de l’œuvre à l’autorité concernée

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Cachet de l’établissement ou de l’association (si disponible)