طلب رخصة نشر إعلان تجاري في الصحافة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫مديرية اإلعالم واالتصال لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب رخصة نرش إعالن تجاري في الصحافة‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة أو الشخص‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬رشكة ☐ تاجر ☐ جمعية ☐ فرد ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني (إن وجد)‪..................................................... :‬‬

‫بيانات اإلعالن‪:‬‬ ‫نوع اإلعالن‪ ☐ :‬تجاري ☐ ترويجي ☐ افتتاح ☐ تخفيضات ☐ أخرى‬ ‫عنوان اإلعالن‪..................................................... :‬‬ ‫نص اإلعالن املقرتح‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫الوسيلة اإلعالمية املقرتحة‪:‬‬ ‫☐ جريدة يومية‬ ‫☐ مجلة دورية‬ ‫☐ موقع إلكرتوني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫اسم الوسيلة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ النرش املطلوب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫عدد مرات النرش‪.......... :‬‬ ‫اللغة‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ مزدوجة‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو التعريف الوطين‬ ‫☐ نسخة من اإلعالن املقرتح‬ ‫☐ عقد أو اتفاق مع الوسيلة اإلعالمية‬ ‫☐ إثبات الدفع أو االتفاق املالي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب بأن اإلعالن ال يحتوي على أي محتوى مخالف للقانون أو النظام العام‪ ،‬وألزتم بأحكام القانون‬ ‫العضوي لإلعالم رقم ‪ 05-12‬املؤرخ في ‪ 12‬جانفي ‪ ،2012‬وجميع التنظيمات املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم املؤسسة (إن وجد)‬