طلب رخصة تغطية حدث وطني أو رسمي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫مديرية اإلعالم واالتصال لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب رخصة تغطية حدث وطين أو رسمي‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة اإلعالمية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬جريدة ☐ مجلة ☐ قناة تلفزيونية ☐ إذاعة ☐ موقع إلكرتوني ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫بيانات الحدث‪:‬‬ ‫اسم الحدث‪..................................................... :‬‬ ‫طبيعة الحدث‪ ☐ :‬وطين ☐ رسمي ☐ سيايس ☐ ثقافي ☐ اقتصادي ☐ ريايض ☐ أخرى‬ ‫مكان الحدث‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ وساعة الحدث‪ ___20 / ___ / ___ :‬على الساعة‪.......... :‬‬ ‫الجهة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫هل تم التنسيق املسبق مع الجهة املنظمة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الطاقم الصحفي املكلف بالتغطية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬صحفي ☐ مصور ☐ مراسل ☐ تقين‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الصحفي املحرتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫(ُيكرر حسب عدد األفراد)‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الصحفي املحرتف‬ ‫☐ رسالة تكليف من املؤسسة اإلعالمية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ برنامج التغطية املقرتح‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا املمثل القانوني للمؤسسة باحرتام أخالقيات املهنة‪ ،‬وعدم عرقلة سري الحدث‪ ،‬وااللزتام بالقوانني املعمول‬ ‫بها‪ ،‬ال سيما القانون العضوي لإلعالم رقم ‪ 05-12‬املؤرخ في ‪ 12‬جانفي ‪.2012‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم املؤسسة اإلعالمية‬