Formulaire de demande de prolongation de formation

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale École de police : .....................................................

Formulaire de demande de prolongation de formation

N° de la demande : .......... / P.F / 20___ Date de dépôt : ___ / ___ / 20___

**1. Informations sur le stagiaire / agent en formation :** - Nom et prénom : ..................................................... - Date et lieu de naissance : ..................................................... - N° de la carte d’identité nationale : ..................................................... - N° d’inscription / promotion : ..................................................... - Spécialité ou corps : .....................................................

**2. Détails de la formation :** - Date de début : ___ / ___ / 20___ - Date de fin prévue : ___ / ___ / 20___ - Durée initiale : .......... mois / semaines

**3. Motif de la demande de prolongation :** ☐ Raisons médicales (certificat médical joint) ☐ Raisons pédagogiques (retard dans certaines unités) ☐ Raisons exceptionnelles (familiales / administratives) ☐ Autre : .....................................................

**4. Durée sollicitée :** ☐ Deux semaines ☐ Un mois ☐ Autre durée : ..........

**5. Pièces jointes :** ☐ Certificat médical ☐ Rapport pédagogique de l’encadrant ☐ Justificatifs administratifs ou familiaux ☐ Autre : .....................................................

**6. Engagement :** Je soussigné(e), certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à poursuivre la formation jusqu’à son achèvement après prolongation, dans le respect des règlements intérieurs de l’École de police.

Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20___ Nom et prénom : ..................................................... Signature : ________________

Décision de l’administration :

☐ Acceptée ☐ Refusée Signature et cachet : ________________