Demande de retrait de plainte ou déclaration de désistement

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice ..................................................... : Parquet près le tribunal de ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune

Demande de retrait de plainte ou déclaration de désistement

___N° de la demande : .......... / R.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) - .......... : Statut : ☐ Plaignant ☐ Représentant légal ☐ Autres -

**: Informations sur la plainte initiale .2** ..................................................... : N° de la plainte ou du procès-verbal - ___Date du dépôt de plainte : ___ / ___ / 20 - Autorité saisie : ☐ Commissariat ☐ Brigade de gendarmerie ☐ Parquet - Type d’affaire : ☐ Agression ☐ Menace ☐ Vol ☐ Violence familiale ☐ Harcèlement ☐ - .......... : Autres ..................................................... : Parties concernées -

**: Contenu du désistement ou de la demande de retrait .3** Je soussigné(e) déclare me désister volontairement de la plainte déposée à la date mentionnée ci- ..................................................... : dessus, contre la partie Sans pression ni contrainte, et demande aux autorités compétentes de suspendre les procédures .judiciaires y afférentes, sauf si l’affaire relève désormais du ministère public

**: Motifs du désistement (facultatif) .4** Règlement à l’amiable ☐ Excuses officielles de la partie adverse ☐ Raisons sociales ou familiales ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de la pièce d’identité ☐ Copie de la plainte initiale ☐ Document de conciliation ou d’accord (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je déclare demander le retrait ou le désistement de la plainte en toute honnêteté, et j’assume la responsabilité légale de cette déclaration. Je suis conscient(e) que certaines affaires ne peuvent être .abandonnées si elles relèvent de l’ordre public

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet de l’autorité judiciaire compétente