Demande d’assistance consulaire en cas d’interdiction de voyage

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Étrangères et de la Communauté Nationale à l’Étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

Demande d’assistance consulaire en cas d’interdiction de voyage

___N° de la demande : .......... / A.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° du passeport - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale algérienne (si disponible) - ..................................................... : N° d’enregistrement consulaire - ..................................................... : Adresse à l’étranger - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Détails de l’interdiction de voyage .2** ___Date de l’incident : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de l’interdiction (aéroport/frontière/autorité) - ..................................................... : Autorité ayant émis la décision - Motif officiel fourni ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Motif mentionné (si disponible) - Documents confisqués ? ☐ Oui ☐ Non - Interpellation ou enquête ? ☐ Oui ☐ Non - Information sur recours possible ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Type d’assistance demandée .3** Orientation juridique ☐ Intervention auprès des autorités locales ☐ Délivrance de document de remplacement ☐ Mise en relation avec avocat ou organisme de défense ☐ ..................................................... : Autres ☐ **: Pièces jointes .4** Copie du passeport ou de la pièce d’identité ☐ Copie de l’avis d’interdiction ou document officiel (si disponible) ☐ Billet de voyage ou preuve de réservation ☐ ..................................................... : Autres ☐ **: Engagement .5** Je soussigné(e) demande une assistance consulaire suite à une interdiction de voyage, et certifie l’exactitude des informations fournies. Je m’engage à respecter les procédures légales et à fournir .tout document complémentaire requis par les services consulaires

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet du consulat