Demande d’enregistrement à l’état civil consulaire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Étrangères et de la Communauté Nationale à l’Étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

Demande d’enregistrement à l’état civil consulaire

___N° de la demande : .......... / E.C / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Type d’enregistrement demandé .1** Naissance ☐ Mariage ☐ Décès ☐

**: Informations sur la personne concernée par l’acte .2** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° du passeport ou de la carte d’identité nationale - Nationalité : ☐ Algérienne uniquement ☐ Double - ..................................................... : N° d’enregistrement consulaire (si disponible) - ..................................................... : Adresse à l’étranger - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Détails de l’événement civil .3** )À remplir selon le cas(

**: En cas de naissance** ..................................................... : Nom de l’enfant - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : Nom du père - ..................................................... : Nom de la mère (nom de jeune fille) -

**: En cas de mariage** ..................................................... : Nom de l’époux - ..................................................... : Nom de l’épouse (nom de jeune fille) - ..................................................... Date et lieu du mariage : ___ / ___ / 20___ à - Type d’acte : ☐ Civil ☐ Religieux ☐ Mixte - ..................................................... : Référence de l’acte étranger -

**: En cas de décès** ..................................................... : Nom du défunt - ..................................................... Date et lieu du décès : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : Cause du décès (si connue) - .......... : Lien du déclarant avec le défunt : ☐ Époux(se) ☐ Enfant ☐ Tuteur ☐ Autres -

**: Pièces jointes .4** Copie de l’acte étranger (naissance / mariage / décès) ☐ Traduction officielle en arabe ou en français ☐ Copie du passeport ou de la carte d’identité algérienne ☐ Justificatif d’enregistrement consulaire ☐ Documents complémentaires (acte de mariage, certificat médical, etc.) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) déclare que les informations fournies sont exactes, et demande l’enregistrement de l’événement civil susmentionné dans les registres de l’état civil consulaire, avec engagement de .fournir tout document complémentaire