Demande d’enregistrement d’une procuration légale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Étrangères et de la Communauté Nationale à l’Étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

Demande d’enregistrement d’une procuration légale

___N° de la demande : .......... / P.L / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le mandant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° du passeport ou de la carte d’identité - ..................................................... : N° d’enregistrement consulaire - ..................................................... : Adresse à l’étranger - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur le mandataire .2** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité ou du passeport - ..................................................... : Adresse en Algérie - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (si disponible) -

**: Détails de la procuration .3** Type : ☐ Générale ☐ Spéciale - .......... : Objet : ☐ Administratif ☐ Immobilier ☐ Judiciaire ☐ Commercial ☐ Autres - ___Date de rédaction : ___ / ___ / 20 - Autorité émettrice : ☐ Notaire ☐ Consulat ☐ Autorité judiciaire ☐ Autres - Légalisation effectuée ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Référence ou numéro du document -

**: Pièces jointes .4** Copie originale ou légalisée de la procuration ☐ Copie de la pièce d’identité du mandant ☐ Copie de la pièce d’identité du mandataire ☐ Justificatif d’enregistrement consulaire du mandant ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) demande l’enregistrement d’une procuration légale auprès du consulat d’Algérie, et certifie l’exactitude des informations fournies. Je m’engage à respecter les procédures légales et à fournir tout document complémentaire requis par les services consulaires ou les autorités

.compétentes en Algérie

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du mandant Signature Cachet du consulat