Demande d’enregistrement tardif d’un nouveau-né

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’enregistrement tardif d’un nouveau-né

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Souhaite enregistrer l’enfant suivant

..................................................... : Nom complet de l’enfant - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : Nom du père - ..................................................... : Nom de la mère - ..................................................... : Motif du retard de déclaration -

: Pièces jointes

Acte de naissance original ou certificat médical de naissance ☑ Carte d’identité du père et de la mère ☑ Livret de famille (si disponible) ☑ Tout document justificatif du retard (certificat médical, voyage, situation sociale...) ☑

Je sollicite l’enregistrement de cet enfant dans les registres de l’état civil et certifie l’exactitude des .informations fournies

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature