Formulaire de notification de décès à l’hôpital

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Hôpital public Formulaire de notification de décès à l’hôpital

: Informations sur le défunt 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : N° du dossier médical - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone (contact famille) -

: Informations sur le décès 🔹 ............ : Date du décès : ___ / ___ / 20___ Heure - Lieu du décès dans l’hôpital : ☐ Urgences ☐ Chirurgie ☐ Réanimation ☐ - ...................... : Autres : Cause du décès (selon diagnostic médical) - ..........................................................................................

: Médecin déclarant 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - Qualité : ☐ Médecin spécialiste ☐ Médecin généraliste ☐ Médecin résident - ..................................................... : N° d’enregistrement professionnel - Signature Cachet officiel -

: Procédures de suivi 🔹 Information de la famille ☐ Transfert vers la morgue ☐ Émission du certificat médical de décès ☐ Information des autorités (si nécessaire) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé Signature Cachet officiel