Demande d’autorisation de publicité audiovisuelle

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication ___________ : Direction de l’Information et de la Communication de la Wilaya

Demande d’autorisation de publicité audiovisuelle

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Demandeur ..................................................... : Nom de l’entreprise / agence Statut juridique : ☐ Société ☐ Agence publicitaire ☐ Établissement médiatique ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail officiel ..................................................... : Représentant légal

: Informations sur l’activité publicitaire Type de publicité : ☐ Commerciale ☐ Sociale ☐ Sensibilisation ☐ Politique ☐ Culturelle ☐ Touristique ☐ Autre Support de diffusion : ☐ Chaîne TV ☐ Station radio ☐ Plateforme web ☐ Multimédia ..................................................... : Nom du média Langue de diffusion : ☐ Arabe ☐ Français ☐ Tamazight ☐ Bilingue Durée du spot : .......... secondes / minutes .......... : Nombre de diffusions prévues ___Période de diffusion souhaitée : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 Public cible : ☐ Grand public ☐ Tranche d’âge spécifique ☐ Zone géographique ☐ Professionnel ☐ Autre

: Pièces jointes Copie du registre du commerce ou de l’acte légal ☐ Copie du contenu publicitaire (texte / vidéo / audio) ☐ Contrat ou accord avec le média ☐ Plan de diffusion et calendrier ☐ Attestation de conformité aux règles éthiques et juridiques ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l’établissement, certifie que le contenu publicitaire ne contient aucun élément contraire à la loi ou à l’ordre public, et qu’il respecte les dispositions de la loi organique n° 12-05 du 12 janvier 2012 relative à l’information, ainsi que toutes les .réglementations en vigueur en matière de publicité audiovisuelle

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du représentant légal Cachet de l’établissement