Demande d’autorisation d’élimination des déchets marins

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de protection de l’environnement marin

Demande d’autorisation d’élimination des déchets marins

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 Entité concernée : ☐ Armateur ☐ Unité de transformation ☐ Point de débarquement ☐ Autre ..................................................... : Nom / Raison sociale ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre du commerce ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Type de déchets à éliminer Déchets organiques marins ☐ Huiles usées ☐ Eaux polluées ☐ Matières plastiques ☐ ..................................................... : Autres ☐

Quantité estimée : .......... kg ou litres Lieu de collecte : ☐ À bord du navire ☐ Au port ☐ Dans l’unité de traitement Méthode d’élimination proposée : ☐ Transfert vers centre agréé ☐ Incinération autorisée ☐ Recyclage ☐ Autre

..................................................... : Organisme chargé de l’élimination Coordination avec la direction de l’environnement : ☐ Oui ☐ Non Déclaration préalable des déchets : ☐ Oui ☐ Non Attestation de conformité environnementale disponible : ☐ Oui ☐ Non

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité ou registre du commerce ☐ Fiche technique des déchets ☐ Attestation de conformité environnementale ☐ Contrat avec l’organisme d’élimination ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Cachet du service