Déclaration de perte de la carte d’identité nationale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune Bureau de l’état civil / Poste de police

Déclaration de perte de la carte d’identité nationale

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail (facultatif)

..................................................... : °Déclare avoir perdu ma carte d’identité nationale n ..................................................... : Délivrée le : ___ / ___ / 20___ à ___Date de la perte : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de la perte : Circonstances probables Perte dans un lieu public ☐ Vol ☐ Oubli dans un moyen de transport ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je demande aux autorités compétentes d’enregistrer cette déclaration et de prendre les mesures nécessaires pour l’établissement d’une nouvelle carte ou d’une carte provisoire. Je m’engage à les .informer en cas de récupération de la carte

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité (si disponible) ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Deux photos d’identité ☐ Reçu de paiement des frais (si requis) ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur