Demande de carte d’identité nationale pour personnes sans résidence fixe

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Daïra Service de l’état civil / Documents biométriques

Demande officielle

Objet : Délivrance de carte d’identité biométrique nationale sans résidence fixe

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité précédente (si disponible) ..................................................... : Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Autre Situation résidentielle : ☐ Sans résidence fixe ☐ Mobile ☐ Hébergé temporairement ..................................................... : Adresse temporaire ou lieu de présence actuelle ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Demande la délivrance d’une carte d’identité biométrique nationale à mon nom, malgré l’absence .de résidence fixe, conformément à la réglementation en vigueur

: Pièces jointes Acte de naissance n°12 ☐ Attestation d’hébergement ou déclaration de l’hôte ☐ Copie de la carte d’identité précédente (si disponible) ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies, assume l’entière responsabilité légale, et m’engage .à informer l’administration de tout changement de situation résidentielle

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Personne concernée