Formulaire de demande de remplacement pour carte d’identité nationale endommagée

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune Bureau de l’état civil / Section des cartes

Formulaire de demande de remplacement pour carte d’identité nationale endommagée

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail (facultatif)

: Motif de détérioration Exposition à l’eau ou à la chaleur ☐ Fissure ou cassure de la puce / couverture ☐ Défaut technique d’impression ou de lecture ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je sollicite le remplacement de ma carte d’identité nationale endommagée par une nouvelle, et je m’engage à restituer la carte détériorée sur demande et à ne pas l’utiliser dans les démarches .officielles

: Pièces jointes Copie de la carte endommagée (si possible) ☐ Copie de l’ancienne carte d’identité ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Reçu de paiement des frais (si requis) ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur