Formulaire de demande de remplacement d’une carte d’identité biométrique endommagée

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune Bureau de l’état civil / Section des cartes biométriques

Formulaire de demande de remplacement d’une carte d’identité biométrique endommagée

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte biométrique ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail (facultatif)

: Motif de détérioration Fissure ou cassure de la carte ☐ Puce électronique endommagée ☐ Carte illisible par les appareils ☐ Exposition à l’eau ou à la chaleur ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes requises Carte endommagée (si disponible) ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Attestation de résidence récente ☐ Deux photos d’identité ☐ Reçu de paiement des frais (si requis) ☐

Je sollicite le remplacement de ma carte biométrique endommagée par une nouvelle, et je m’engage .à ne pas utiliser la carte détériorée dans les démarches officielles

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur