Demande de passeport temporaire pour situation humanitaire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à Service de l’état civil / Service des passeports

Demande officielle

Objet : Délivrance d’un passeport temporaire pour situation humanitaire

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Soumet cette demande pour l’obtention d’un passeport temporaire, en raison d’une situation : humanitaire urgente

Soins médicaux à l’étranger ☐ Décès d’un membre de la famille à l’étranger ☐ Situation sociale critique ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Détails de la situation ...................................................................................... ......................................................................................

: Pièces jointes Certificat médical ou rapport détaillé ☐ Acte de décès ou justificatif de la situation ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Justificatif de résidence ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je demande le traitement urgent de ma demande et certifie l’exactitude des informations fournies, .assumant l’entière responsabilité légale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Personne concernée