Formulaire de demande d’attestation de résidence pour passeport

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à

Formulaire de demande d’attestation de résidence

Objet : Demande d’attestation de résidence destinée à la délivrance du passeport biométrique

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Commune ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Demande la délivrance d’une attestation de résidence à mon nom, destinée exclusivement à .l’établissement du passeport biométrique, conformément à la réglementation en vigueur

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Justificatif de résidence (facture, contrat de location, attestation...) ☐ Deux photos d’identité (si exigées) ☐ ..................................................... : Autres ☐

.Je certifie l’exactitude des informations fournies et j’assume l’entière responsabilité légale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur