Demande de passeport pour personne en situation de handicap

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à Service de l’état civil / Service des passeports

Demande officielle

Objet : Délivrance d’un passeport biométrique au profit d’une personne en situation de handicap

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale Situation médicale : ☐ Handicap moteur ☐ Handicap visuel ☐ Handicap auditif ☐ Handicap mental ..................................................... : ☐ Autre ..................................................... : Type de handicap % .......... : Taux de handicap (si disponible) ..................................................... : N° de la carte nationale de handicap (si disponible) ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Demande la délivrance d’un passeport biométrique à mon nom, en tenant compte de ma situation : médicale, pour les raisons suivantes Soins médicaux à l’étranger ☐ Études ☐ Voyage familial ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes Acte de naissance n°12 ☐ Carte d’identité nationale ☐ Certificat médical attestant du handicap ☐ Carte nationale de handicap (si disponible) ☐ Justificatif de résidence ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

.Je certifie l’exactitude des informations fournies et j’assume l’entière responsabilité légale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Personne concernée ou représentant légal