Formulaire de demande de carte d’identité nationale en remplacement de la carte détériorée

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à

Formulaire de demande

Objet : Délivrance d’une carte d’identité nationale biométrique en remplacement de la carte détériorée

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité détériorée ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Déclare que ma carte d’identité nationale biométrique est détériorée, et je sollicite la délivrance .d’une nouvelle carte en remplacement

: Motif de la détérioration Détérioration physique (déchirure, rayure, déformation) ☐ Détérioration électronique (puce illisible) ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes Carte détériorée ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Justificatif de résidence ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

.Je certifie l’exactitude des informations fournies et j’assume l’entière responsabilité légale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur