Formulaire de demande de récupération de la carte d’identité nationale retrouvée

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune Bureau de l’état civil / Service des cartes

Formulaire de demande de récupération de la carte d’identité nationale retrouvée

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ___Date de la déclaration de perte : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de la déclaration ..................................................... : N° du procès-verbal (si disponible)

Je déclare avoir retrouvé ma carte d’identité nationale précédemment déclarée perdue, et je sollicite : auprès des services de l’état civil La récupération de l’ancienne carte si elle n’a pas été annulée ☐ L’annulation de la procédure de renouvellement ☐ Le maintien de la demande de nouvelle carte ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité retrouvée ☐ Copie de la déclaration de perte ☐ Copie de la carte d’identité provisoire (le cas échéant) ☐

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de conflit .ou d’usage frauduleux

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur