Formulaire de déclaration de vol de la carte d’identité nationale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à

Formulaire de déclaration

Objet : Déclaration de vol de la carte d’identité biométrique nationale

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité volée ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Déclare par la présente que ma carte d’identité biométrique nationale a été volée en date du : ___ / ______ / 20 Dans un lieu public ☐ En voyage ☐ À domicile ☐ ..................................................... : Autre ☐

L’incident a été signalé aux services de la Sûreté Nationale, et un procès-verbal officiel a été établi ___sous le n° : ..................... en date du : ___ / ___ / 20

: Pièces jointes Copie du procès-verbal de vol ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Justificatif de résidence ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je sollicite la délivrance d’un duplicata en remplacement de la carte volée, et je certifie l’exactitude .des informations fournies, assumant l’entière responsabilité légale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Personne concernée