Formulaire de déclaration de changement d’état civil dans la carte d’identité

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à

Formulaire de demande de modification de l’état civil

Objet : Déclaration de changement d’état civil dans la carte d’identité biométrique

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Déclare par la présente que mon état civil a changé, et je demande sa mise à jour dans ma carte : d’identité biométrique comme suit

: État civil précédent Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf / Veuve ☐

: Nouvel état civil Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf / Veuve ☐

: Motif du changement ___Acte de mariage n° : ..................... en date du : ___ / ___ / 20 ☐ ___Acte de divorce n° : ..................... en date du : ___ / ___ / 20 ☐ ___Acte de décès du conjoint n° : ..................... en date du : ___ / ___ / 20 ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Document officiel justifiant le changement ☐ Acte de naissance n°12 ☐

..................................................... : Autres ☐

.Je certifie l’exactitude des informations fournies et assume l’entière responsabilité légale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Personne concernée