Formulaire de demande de prêt dans le cadre du soutien à l’emploi

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Agence Nationale d’Appui et de Développement de l’Entrepreneuriat (ANADE) / CNAC / ANGEM

Formulaire de demande de prêt dans le cadre du soutien à l’emploi

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale - Adresse complète : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ..................................................... : Niveau d’instruction - Situation professionnelle actuelle : ☐ Sans emploi ☐ Salarié ☐ Étudiant ☐ - ......................... : Autres

**: Informations sur le projet .2** ..................................................... : Intitulé du projet - ...................... : Secteur : ☐ Industriel ☐ Services ☐ Agricole ☐ Artisanat ☐ Numérique ☐ Autres - ..................................................... : Activité principale - Lieu de réalisation du projet : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ......................... : Nombre d’emplois prévus - Avez-vous déjà bénéficié d’un soutien similaire ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, préciser le programme et l’année ☐

**: Détails du prêt demandé .3** Montant total du financement : ......................... DA - Apport personnel : ......................... DA - Montant du prêt sollicité auprès de l’agence : ......................... DA - Montant du prêt bancaire (le cas échéant) : ......................... DA - Durée de remboursement proposée : ......................... années - Période de grâce (le cas échéant) : ......................... mois -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de résidence ☐

Carte de demandeur d’emploi (ANEM) ☐ Attestation scolaire ou diplôme professionnel ☐ Étude préliminaire du projet ☐ Devis ou factures pro-forma ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .5** Je déclare assumer l’entière responsabilité légale des informations fournies, et demande l’étude de ma deman