Demande d’aide financière pour les familles démunies

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ___N° de la demande : ............ Date : ___ / ___ / 20

Demande d’aide financière pour les familles démunies 📄

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone : ..................................................... Email - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ............ : Nombre de personnes à charge - ..................................................... : Profession - Revenu mensuel total : ............ DZD -

: Je déclare par la présente 🔹

Être dans une situation sociale et financière difficile ☐ Ne disposer d’aucune source de revenu stable ☐ Assumer la charge de ma famille ☐ Demander à bénéficier d’une aide financière exceptionnelle / périodique ☐

: Justifications supplémentaires 🔹

..................................................... - ..................................................... -

: Pièces jointes 🔹

Fiche familiale ☐ Attestation de non revenu ou bulletin de salaire ☐ Certificat de résidence ☐ Certificat médical (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies et reconnais que toute fausse déclaration peut .entraîner des poursuites et le rejet de la demande

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature