Formulaire de demande de financement d’un projet jeune

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Agence Nationale d’Appui et de Développement de l’Entrepreneuriat (ANADE) / CNAC / ANGEM

Formulaire de demande de financement d’un projet jeune

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale - Adresse complète : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ..................................................... : Niveau d’instruction - Situation professionnelle actuelle : ☐ Sans emploi ☐ Salarié ☐ Étudiant ☐ - ......................... : Autres

**: Informations sur le projet .2** ..................................................... : Intitulé du projet - ...................... : Secteur : ☐ Industriel ☐ Services ☐ Agricole ☐ Artisanat ☐ Numérique ☐ Autres - ..................................................... : Activité principale - Lieu de réalisation du projet : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ......................... : Nombre d’emplois prévus - Avez-vous déjà bénéficié d’un soutien similaire ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, préciser le programme et l’année ☐

**: Financement demandé .3** Montant total du financement demandé : ......................... DA - Apport personnel : ......................... DA - Contribution de l’agence : ......................... DA - Contribution bancaire (le cas échéant) : ......................... DA -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de résidence ☐ Attestation scolaire ou diplôme professionnel ☐ Carte de demandeur d’emploi (ANEM) ☐

Étude préliminaire du projet ☐ Devis ou factures pro-forma des équipements ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .5** Je déclare assumer l’entière responsabilité légale des informations fournies, et demande l’étude de mon dossier par les autorités compétentes pour obtenir un financement de mon projet jeune .conformément à la réglementation en vigueur

___Fait à : ___________