Demande d’agrément d’un journaliste étranger

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication ___________ : Direction de l’Information et de la Communication de la Wilaya

Demande d’agrément d’un journaliste étranger

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Organisme demandeur ..................................................... : Nom de l’organisme de presse étranger ..................................................... : Pays d’origine Statut juridique : ☐ Agence de presse ☐ Chaîne TV ☐ Journal ☐ Site web ☐ Autre ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone international ..................................................... : E-mail officiel ..................................................... : Représentant légal

: Informations sur le journaliste étranger ..................................................... : Nom complet ..................................................... : Nationalité ___________ Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° du passeport ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 Fonction : ☐ Journaliste ☐ Correspondant ☐ Photographe ☐ Technicien ☐ Autre Langue de travail : ☐ Arabe ☐ Français ☐ Anglais ☐ Autre Durée souhaitée de l’agrément : ☐ Temporaire (du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20___) ☐ Permanente ..................................................... : Objet de la couverture ou de l’activité ..................................................... : Wilayas ou zones concernées ..................................................... : A-t-il déjà travaillé en Algérie ? ☐ Oui ☐ Non – Si oui, précisez

: Pièces jointes Copie du passeport ☐ Lettre de mission de l’organisme de presse ☐ Curriculum vitae professionnel ☐ Plan de travail ou programme de couverture ☐ Photo d’identité récente ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l’organisme de presse étranger, m’engage à ce que le journaliste concerné respecte les lois algériennes, la déontologie professionnelle, les dispositions de la loi organique n° 12-05 du 12 janvier 2012 relative à l’information, et qu’il n’exerce aucune .activité en dehors du cadre médiatique autorisé

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du représentant légal Cachet de l’organisme de presse étranger