Demande de rectification du numéro d’acte dans le registre

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de rectification du numéro d’acte dans le registre

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Demande la rectification du numéro d’acte figurant sur

Acte de naissance ☐ Acte de mariage ☐ Acte de décès ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Données actuelles ..................... : Numéro d’acte enregistré - ___Date d’enregistrement : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Commune d’enregistrement -

: Rectification demandée ..................... : Numéro correct - : Motif de la rectification - Erreur administrative ☐ Divergence entre documents ☐ Rectification sur décision judiciaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie du document concerné ☑ Copie de la carte d’identité nationale ☑ Documents justificatifs (certificat scolaire, certificat de famille, jugement...) ☑

Je sollicite la régularisation du numéro d’acte dans le registre officiel conformément à la .réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature