Demande de rectification du lieu de décès dans les registres

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de rectification du lieu de décès dans les registres

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Proche direct ☐ Tuteur légal ☐ Représentant juridique ☐ - ..................................................... : Autre

..................... : °Demande la rectification du lieu de décès figurant dans l’acte de décès n ___Délivré le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Par la commune de ..................................................... : Concernant le décès de

..................................................... : Lieu actuellement enregistré ..................................................... : Lieu correct à enregistrer

: Motif de la rectification Erreur administrative lors de l’enregistrement ☐ Divergence avec le certificat médical ou le procès-verbal ☐ Jugement judiciaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de l’acte de décès original ☑ Certificat médical ou procès-verbal confirmant le lieu exact ☑ Copie de la carte d’identité nationale du défunt ☑ Copie de la carte d’identité nationale du déclarant ☑ Tout autre document justificatif (jugement, correspondance...) ☑

Je sollicite la rectification du lieu de décès dans le registre de l’état civil et la délivrance d’un acte de .décès mis à jour conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature