Demande de rectification du lieu de naissance

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de rectification du lieu de naissance

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à (lieu enregistré) - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Demande la rectification du lieu de naissance figurant sur le document suivant ..................... : °Acte de naissance n ☐ Livret de famille ☐ Certificat scolaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

..................................................... : Lieu actuellement enregistré ..................................................... : Lieu correct demandé : Motif de la rectification Erreur administrative lors de l’enregistrement ☐ Divergence entre documents officiels ☐ Rectification sur décision judiciaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie du document concerné ☑ Copie de la carte d’identité nationale ☑ Acte de naissance d’un parent ou frère (si disponible) ☑ Certificat scolaire, médical ou autre justificatif ☑ Jugement (si applicable) ☑

Je sollicite l’examen de ma demande et la mise à jour du registre officiel conformément à la .réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature