Bulletin de déclaration d'oeuvres non placees en-gestion collective

Bulletin de déclaration d’oeuvres non placées en gestion collective

Titre de l’oeuvre :………………………………………………………………..

Sous titre :………………………………………………………………………..

Type d’oeuvre :…………………………………………………………………..

Editeur :…………………………………………………………………………..

ISBN : ……………………………………………………………………………

• Oeuvres littéraires en édition dont :

1) Roman, 2) Nouvelles, 3) Ouvrages scientifiques, 4) Journaux et autre périodique,

Oeuvres des arts visuels, • Oeuvres susceptibles de gestion collective, • Les noms de domaines, • Oeuvres d’architecture et d’ouvrages techniques, • Oeuvres de création de l’habillement, • Oeuvres de mode et de parure, • Programmes d’ordinateurs • Bases de données, • Oeuvres des arts plastiques et arts appliqués, • Oeuvres photographiques ou oeuvres exprimées par un procédé analogue • à la photographie, • Graphiques, carte et dessins relatifs à la topographie ou aux sciences. • Autre (à préciser)………………………………………………..……. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..

Identification du déclarant :

Nom et prénom/ raison sociale :………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………….……… Pseudonyme :………………………………...…………………………………… …………………………………………………………………………….……… Date et lieu de naissance :……………………………………………….....…….. …………………………………………………………………………….……… Adresse :……….…………………………………………………………………. ………………………….………………………………………………………… ……….…………………………………………………………………………… ……………..…………………………………………………………………...… Case réservée à l’administration : Date et lieu de dépôt :……………............... …………………………………………........... Montant des droits versés :………................ Signature du déclarant ou ……………………………………………... De son représentant N° de la quittance :………………................ ……………………………………………... Nom et signature de l’agent :