Attestation de sortie du territoire algérien après expiration du visa

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale Service des étrangers et du séjour ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune

Attestation de sortie du territoire algérien après expiration du visa

___N° de l’attestation : .......... / S.V / 20 ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20

: Nous, services de la Sûreté Nationale, attestons que le ressortissant étranger ci-dessous

**: Informations sur le ressortissant étranger .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° du passeport - ..................................................... : N° du visa algérien - Type de visa : ☐ Tourisme ☐ Études ☐ Travail ☐ Humanitaire ☐ Autres - ___Date d’entrée en Algérie : ___ / ___ / 20 - ___Date d’expiration du visa : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Adresse temporaire en Algérie -

**: Situation de départ .2** Départ volontaire après expiration du visa ☐ Départ après régularisation administrative ☐ Départ sur décision administrative sans expulsion ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Date de sortie .3** ___20 / ___ / ___ Moyen de transport : ☐ Aérien ☐ Maritime ☐ Terrestre - Point de sortie : ..................................................... (Aéroport / Port / Poste frontalier) -

**: Observations complémentaires .4** .......................................................................................

**: Validation administrative .5** Cette attestation est établie à la demande de l’intéressé ou dans le cadre d’une procédure administrative, et constitue un document officiel justifiant la sortie du territoire après expiration du .visa

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom de l’agent chargé ..................................................... : Fonction Signature Cachet du service des étrangers