عريضة افتتاح دعوى مدنية – تعويض عن ضرر

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة العدل محكمة ٥: قسم: مدني إداري عريضة افتتاح دعوى مدنية (تعويض عن ضرر مادي أو معنوي) لفائدة : الاسم واللقب: تاريخ ومكان الميلاد: الرقم الوطني: العنوان الكامل : الهاتف: يمثله الأستاذ/ة: ضد: -/- / ١٩ بـ: الاسم واللقب أو الجهة المدعى عليها: ☐ ☐ الصفة: شخص طبيعي شخص معنوي ـ إدارة شركة العنوان : الموضوع: طلب تعويض عن ضرر مادي و/أو معنوي السيد/ة الرئيس(ة)، أتشرف بعرض ما يلي: أن المدعى عليه قد تسبب لي في ضرر مادي معنوي نتيجة: ☐ ☐ حادث مرور خطأ إداري إخلال بتعهد أو عقد نشر أو تشهير اعتداء أو إهمال أخرى: وأن هذا الضرر موثق ومثبت بالوثائق التالية: تقارير طبية أو فواتير إصلاح شهادة شهود مراسلات أو إنذارات أخرى: (إن وجد) وحيث أن هذا الفعل ألحق بي خسائر مالية أو نفسية أو اجتماعية، فإنني أطلب من عدالتكم الموقرة: **الحكم على المدعى عليه بدفع تعویض قدره: دج ** عن الضرر المادي عن الضرر المعنوي

عن كليهما مع تحميله المصاريف القضائية. حرر بـ: الإمضاء: المرفقات بتاريخ : - نسخة من بطاقة التعريف الوطنية - الوثائق المثبتة للضرر - نسخة من الإنذار أو الشكوي (إن وجد) - شهادة طبية أو خبرة (إن وجدت)