Procès-verbal de désistement d’action en justice

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice ..................................................... : Tribunal de ..................... : Section : ☐ Civile ☐ Administrative ☐ Affaires familiales ☐ Autre

Procès-verbal de désistement d’action

..................... : N° du dossier judiciaire ___Date d’enregistrement de l’action : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Juridiction saisie

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à Qualité : ☐ Demandeur ☐ Représentant légal ☐ Partie civile ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète

Déclare sous ma pleine responsabilité, et sous peine de poursuites en cas de fausse déclaration, ce : qui suit

Je me désiste volontairement et définitivement de l’action judiciaire enregistrée sous le ☐ ..................... : °n ..................................................... : Relative à ☐ Je renonce à la poursuite de la procédure et à toute revendication liée au litige ☐ Je m’engage à ne pas introduire une nouvelle action sur le même objet devant la même ☐ juridiction, sauf en cas de motifs légaux nouveaux

Ce désistement est présenté devant la juridiction compétente et consigné dans un procès-verbal officiel

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du rédacteur (juge / huissier) Signature et cachet officiel ..................................................... : Signature du désistant