Procès-verbal de refus de réception de signification

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice ..................................................... : Tribunal de ..................... : Section : ☐ Civile ☐ Pénale ☐ Administrative ☐ Autre

Procès-verbal de refus de réception de signification

..................... : N° du dossier judiciaire Type de document signifié : ☐ Jugement ☐ Ordonnance ☐ Convocation ☐ Avis ☐ ..................... : Autre ___Date de signification : ___ / ___ / 20

: Je soussigné, huissier de justice ..................................................... : Nom et prénom ..................... : N° d’inscription professionnelle : Déclare qu’en date du : ___ / ___ / 20___, je me suis rendu à l’adresse suivante

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à Qualité : ☐ Défendeur ☐ Partie civile ☐ Représentant légal ..................................................... : Adresse complète

: Après avoir présenté le document judiciaire mentionné ci-dessus, l’intéressé(e)

A refusé explicitement de le recevoir ☐ S’est abstenu(e) de signer ou de faire toute déclaration ☐ A quitté les lieux sans réception du document ☐ ..................................................... : Autre ☐

En conséquence, une copie du document a été affichée conformément aux dispositions légales, et le .refus a été constaté selon les procédures en vigueur

: Observations complémentaires .............................................................................. ..............................................................................

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’huissier Signature et cachet officiel