تصريح شرفي بعدم وجود ارتباط قضائي مع جهة معينة

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية الولاية البلدية: تصریح شرفی أنا الممضي أسفله: الاسم واللقب تاريخ ومكان الميلاد: الرقم الوطني : العنوان الكامل : / الصفة: مواطن موظف مترشح ممثل قانوني أخرى: أصرح بشرفي، وتحت كامل مسؤوليتي، أنه لا تربطني أي علاقة قضائية أو نزاعية قائمة أو سابقة مع الجهة التالية: اسم الجهة: ☐ الصفة القانونية : مؤسسة شركة إدارة شخص طبيعي أخرى: العنوان : وأنني لم أكن طرفا في أي دعوى قضائية ضد أو من طرف هذه الجهة، ولم يصدر ضدي أو لصالحي أي حكم أو إجراء قضائي يتعلق بها، إلى غاية تاريخ هذا التصريح. وحرر هذا التصريح للإدلاء به ضمن ملف: إداري تعاقدي ترشح أخرى: حرر بـ: الإمضاء: المصرح بتاريخ / / ٢٠ : .